Клиника ХНМК (дисциркуляторной энцефалопатии = ДЭ) была неплохо описана лет 120 тому назад и с тех пор мало что изменилось.
тактика лечения и история вопросаВначале утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушения сна, эпизоды умеренных давящих головных болей – I стадия, несколько лет.
Потом головные боли становятся более выраженными, появляются головокружения, шум в голове, снижение памяти. При осмотре «молотком» появляется рассеянная микроочаговая неврологическая симптоматика –снижение конвергенции, нистагм, изменения рефлекторного фона, патологические кивательные знаки с кистей и стоп, более или менее выраженная атаксия – набор всегда индивидуален. Это II стадия ХНМК и длится она может от 2-3 до десятков лет.
Ну а потом приходит пора III стадии – психоорганический синдром с нарастанием интеллектуально-мнестического дефицита, вплоть до грубой деменции (знаменитый «маразм»), проявления сосудистого паркинсонизма, реже псевдобульбарный синдром с нарушениями речи и глотания. Финиш.
Процесс может принимать катастрофический характер при развитии инсульта или подостром прогрессирующем течении (лакунарная болезнь, гипертоническая субкортикальная лейкоэнцефалопатия) или наоборот протекать предельно доброкачественно.
Зависит это от двух факторов – состояния системной гемодинамики (артериальная гипертензия/гипотензия, хроническая сердечная недостаточность) и состояния магистральных артерий шеи и головы (функционирование Вилизиева круга, аномалии развития, наличие стенозов и гипертонических извитостей артерий). Ну и еще одна немаловажная особенность - наличие или отсутствие сахарного диабета II типа, независимо от степени компенсации. Диабет значительно ухудшает течение ХНМК из-за изменения жирового обмена в белом веществе головного мозга.
Четкое патологоанатомическое описание ХНМК и различных типов инсультов было сделано еще в двадцатых годах прошлого века, патофизиологические и биохимические дискуссии длились намного дольше. Некоторая определенность наступила лет 15 назад после открытия глютамат-кальциевого каскада нейродеструкции и накопления результатов МРТ и ПЭТ, позволивших достаточно точно определиться с динамикой и особенностями поражения различных структур мозга при острой и хронической ишемии.
Самое интересное во всем этом – то, что из МКБ-10 хроническая недостаточность мозгового кровообращения просто исчезла. Такой болезни нет. Почему Всемирная организация здравоохранения не отрицает миокардиодистрофию и хроническую ишемическую болезнь сердца и отрицает возможность хронических дистрофических и ишемических изменений головного мозга – тайна сия велика есть. Спасибо хоть инсульты не отменили.
Собственно на этом разговор можно было бы и закончить – несуществующую болезнь лечить не положено,
Общие принципы лечения выглядят так:
-отказ от курения
-максимально возможная нормализация системной гемодинамики, при артериальной гипертензии –подбор адекватной терапии со стабилизацией АД.
-максимально возможная компенсация сахарного диабета II типа.
-при декомпенсации ХНМК при малейшем подозрении на инфекцию мочевыводящих путей, обострение ХНЗЛ или пневмонию – антибактериальная терапия в полном объеме.
-постоянный прием дезагрегантов.
-патогенетическая терапия.
Пациенты с I стадией ХНМК редко самостоятельно обращается к неврологу, в основном это случается если в клинике преобладают головные боли. Большинство таких больных лечится у терапевта или психотерапевта. Обычно достаточно очень небольшой коррекции терапии для нормализации самочувствия пациента…
При III стадии ХНМК сколько-нибудь эффективной терапии не существует в природе. Лечение всегда симптоматическое – коррекция выраженных проявлений паркинсонизма, бетагистин при отоневрологических симптомах, психотропные препараты при сенильных психозах и депрессии…
А вот в терапии самой «массовой» II стадии ХНМК среди коллег-неврологов царит полный разброд и шатание. Кто руководствуется схемами тридцатилетней давности, кто-то гоняется за «модными» новинками красочно описанными в «заказных» статьях. Результаты получаются мягко говоря разными. Отечественных стандартов нет и вроде бы в ближайшее время не предвидится…